A obrigatoriedade de fornecimento de tratamentos específicos ao usuário de plano de saúde privado

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No presente artigo pretendemos tratar recente alteração legislativa na área da saúde, que envolve a obrigatoriedade de toda e qualquer empresa privada de plano de saúde fornecer, quando necessário, ao usuário, específicos tratamentos de saúde, que serão abordados no decorrer deste texto. A norma obriga planos e seguros privados de assistência à saúde a ofertarem e cobrirem os custos de medicamentos orais para tratamento domiciliar contra o câncer, fornecendo os medicamentos por meio de rede própria ou credenciada diretamente ao paciente ou ao seu representante legal.

Segundo determina a nova cobertura, obrigatória para a oferta de todo plano de saúde privado, os beneficiários passam a ter direito a 50 (cinquenta) novos exames, consultas e cirurgias, a 37 (trinta e sete) medicamentos orais para tratamento domiciliar de câncer, além de coberturas específicas para 29 (vinte e nove) doenças genéticas.

De início, o artigo 1º da Lei nº 12.880, de 12 de novembro de 2013 fixa que os tratamentos obrigatórios a serem disponibilizados e concedidos pelo plano de saúde privado ao usuário, em qualquer momento que este necessite utilizá-los, são os seguintes: 1 – Tratamentos antineoplásicos de uso oral; e 2 – Procedimentos radioterápicos para tratamento de câncer e hemoterapia. Estes procedimentos e medicamentos são de extrema importância para o tratamento de doença grave e delicada nos dias de hoje, o câncer.

Quanto a esta inovação, agora aprovada pelo Congresso Nacional, indicamos que já havia sido anunciada em forma de resolução normativa pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) , e deve ser cumprida por todo e qualquer plano de saúde privado, verificamos que é um grande avanço e traz uma maior a garantia de maiores cuidados que os cidadãos poderão requerer e buscar obter das empresas às quais são conveniados/associados.

Nos termos do artigo 2º da Lei nº 12.880, de 12 de novembro de 2013 , alterou os artigos 10 e 12 da artigo 12 da Lei nº 9.656, de 3 de junho de 1998 , para lhe incluir incisos e parágrafos.

No artigo 10 foi alterado o inciso VI para determinar, sobre o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, o fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, ressalvado o disposto nas alíneas ‘c’ do inciso I e ‘g’ do inciso II do art. 12 (que tratam das seguintes exigências mínimas do plano-referência)

As alíneas ‘c’ do inciso I e ‘g’ do inciso II do art. 12 foram exatamente incluídas pelo artigo 2º da Lei nº 12.880, de 12 de novembro de 2013.

No caso do inciso I do art. 12, foi incluída a alínea c) determinando que quando o plano-referência quando incluir atendimento ambulatorial, deverá ter “cobertura de tratamentos antineoplásicos domiciliares de uso oral, incluindo medicamentos para o controle de efeitos adversos relacionados ao tratamento e adjuvantes.”.

Já no caso do inciso II do art. 12, foi incluída a alínea g) determinando que quando o plano-referência incluir internação hospitalar deverá ter “cobertura para tratamentos antineoplásicos ambulatoriais e domiciliares de uso oral, procedimentos radioterápicos para tratamento de câncer e hemoterapia, na qualidade de procedimentos cuja necessidade esteja relacionada à continuidade da assistência prestada em âmbito de internação hospitalar.”.

O artigo 2º da Lei nº 12.880/2013 ainda incluiu 2 parágrafos ao art. 12. Segundo o § 4o , as coberturas a que se referem as alíneas ‘c’ do inciso I e ‘g’ do inciso II, acima expostas, “serão objeto de protocolos clínicos e diretrizes terapêuticas, revisados periodicamente, ouvidas as sociedades médicas de especialistas da área, publicados pela ANS”.

Já o § 5o determina que o fornecimento previsto nas alíneas ‘c’ do inciso I e ‘g’ do inciso II do art. 12, acima expostos, “dar-se-á, por meio de rede própria, credenciada, contratada ou referenciada, diretamente ao paciente ou ao seu representante legal, podendo ser realizado de maneira fracionada por ciclo, observadas as normas estabelecidas pelos órgãos reguladores e de acordo com prescrição médica.”.

É importante destacarmos que a validade desta Lei não atinge apenas um Estado ou Cidade, mas sim produz seus efeitos ante todo o território nacional brasileiro, ou seja, todo e qualquer usuário do Brasil que contenha um plano de saúde particular e que necessite utilizar os procedimentos já descritos acima, poderá normalmente usufruí-los após o início da vigência da norma. Segundo o artigo 3º da Lei nº 12.880/2013, a Lei entra em vigor após decorridos 180 (cento e oitenta) dias de sua publicação oficial, que se deu em 13.11.2013.

Contudo, a Resolução Normativa RN nº 338, de 21 de outubro de 2013, da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) entrou em vigor a partir de 02 de janeiro de 2014. Ou seja, antes mesmo de superado a vacatio legis da Lei nº 12.880/2013, e tem força regulatória perante o setor regulado. Recomendamos a leitura, também, do seguinte artigo publicado no portal da ANS, que apresenta maiores detalhamentos e esclarecimentos, a saber: “Começam a valer as novas coberturas dos planos de saúde” .

Por fim, indicamos que na hipótese do paciente já obter este tratamento médico fornecido pelo Sistema Único de Saúde (SUS), mas que também contenha um plano de saúde particular, haverá a possibilidade deste escolher se continuará sendo tratado pelo SUS ou se preferirá que o encarregado por prestar tais serviços de atendimento médico seja o seu plano de saúde particular.

Luís Rodolfo Cruz e Creuz, Advogado e Consultor em São Paulo. Sócio de Creuz e Villarreal Advogados. Bacharel em Direito pela Pontifícia Universidade Católica de São Paulo – PUC/SP; Pós-graduado em Direito Societário, no curso LLM - Master of Laws, do INSPER (ex-IBMEC São Paulo); Mestre em Relações Internacionais pelo Programa Santiago Dantas, do convênio das Universidades UNESP/UNICAMP/PUC-SP; e Mestre em Direito e Integração da América Latina pelo PROLAM - Programa de Pós-Graduação em Integração da América Latina da Universidade de São Paulo – USP. Autor do livro “Acordo de Quotistas - Análise do instituto do Acordo de Acionistas previsto na Lei 6.404/1976 e sua aplicabilidade nas Sociedades Limitadas à Luz do Novo Código Civil brasileiro, com contribuições da Teoria dos Jogos”. São Paulo : IOB-Thomson, 2007. Co-Autor do livro “Organizações Internacionais e Questões da Atualidade”, organizada por Jahyr-Philippe Bichara. Natal, RN : EDUFRN, 2011 (ISBN 978-85-7273-722-7) sendo autor do Capítulo Organizações Internacionais e a Integração Econômica: Revisões de Uma Teoria Geral, págs. 67 à 101. - Autor do livro “Commercial and Economic Law in Brazil”. Holanda: Wolters Kluwer - Law & Business, 2012. Autor do livro “Defesa da Concorrência no Mercosul – Sob uma Perspectiva das Relações Internacionais e do Direito”. São Paulo : Almedina, 2013 - E-mail: O endereço de e-mail address está sendo protegido de spambots. Você precisa ativar o JavaScript enabled para vê-lo.

Bruno Stefani Morais de Lima, Bacharel em Direito em São Paulo pela Universidade São Judas Tadeu - USJT.